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연구보고서 아프리카 보건의료 분야 특성 분석 및 한국의 개발협력 방안 경제개발, 경제협력

저자 박영호, 강문수, 김예진, 박규태, 최영출 발간번호 21-03 자료언어 Korean 발간일 2021.12.30

원문보기(다운로드:1,030) 저자별 보고서 주제별 보고서

최근 한국의 대외관계에서 아주 큰 변화 중 하나로 공적개발원조(ODA) 확대를 들 수 있는데, 특히 아프리카에 대한 ODA 비중이 가파르게 확대되고 있다. 2010년까지만 해도 한국의 개발원조에서 아프리카가 차지하는 비중은 15%에 머물렀으나, 국제개발에서 한국의 역할이 강조되면서 2019년에는 그 비중이 25%로 확대되었다. 이러한 한국의 개발원조 확대와 코로나19 대응을 위한 국제원조의 연대 등이 결부되면서 아프리카 보건의료 분야에 대한 ODA의 지속적인 확대가 예상된다. 

본 연구에서는 이런 점에 주목하여 아프리카 보건의료 분야를 심층적으로 분석하고, 한국이 그동안 제공한 ODA에 대한 평가 등을 바탕으로 한국이 효과적으로 제공할 수 있는 개발협력 방안을 다각적으로 모색했다. 

본 연구의 내용을 축약하여 정리하면 다음과 같다. 제2장에서는 아프리카의 빈곤을 대변하는 5대 질병을 살펴보고, 이와 직접적으로 연결되어 있는 의료보건 분야에서의 인프라, 행정 시스템, 거버넌스, 정책 등 제반 환경을 살펴보았다. 주요 질병을 살펴보면, 신생아 질환, HIV/AIDS, 하기도 감염, 설사질환, 말라리아 등이 주요 질병부담 및 사망원인이었으며 5개 중점협력국(에티오피아, 가나, 세네갈, 우간다, 탄자니아)에서도 유사한 결과가 나타났다. 5개국의 특징적인 부분은 HIV/AIDS, 말라리아 등 국제사회의 재원이 많이 투입된 질병은 빠른 감소세를 보였으나 그렇지 않은 신생아 질환, 심장질환 등은 감소세가 더디거나 오히려 증가하는 현상이 발생하였다는 점이다. 신생아 질환의 경우 출생과 생후 신생아를 관리할 수 있는 보건의료 전문인력 구축이 필수적이나 전문인력 부족으로 사망자 수와 질병부담이 증가한 것을 알 수 있었다. 심장질환의 경우 고혈압, 당뇨병 등 혈관질환과 과체중 및 비만 증가의 영향으로 인한 사망자 수와 질병부담이 증가하였다. 아프리카에서는 낙후된 보건의료 서비스, 접근성, 기술 등의 원인으로 심장질환을 앓는 환자 대부분이 진단을 받지 못하고 있었으며 진단을 받은 환자 중 소수만이 치료 및 관리를 받을 수 있었다.

아프리카와 5개 중점협력국의 보건의료 행정체계는 매우 열악한 상황임을 알 수 있다. 사하라이남 아프리카와 5개국은 감염관리 실천도 및 의료장비 사용 가능성, 공중보건 위기 시 의료종사자 의사소통, 1차 의료기관ㆍ병원ㆍ지역사회 의료서비스 보건 역량 등이 열악하였다. 또한 5개국은 검역 의무사항 이행 및 정기적 검역 수행, 검역 감지ㆍ대응체계 등의 검역체계가 구축되어 있지 않거나 구축되어 있어도 매우 열악한 상황이었다. 

한편 아프리카의 보건의료 국제규범 준수를 위한 거버넌스는 세계 평균과 유사한 수준으로 구축되어 있었다. 사하라이남 아프리카와 5개국은 △ 국가 공약 △ IHR 보고서 작성 △ 비상사태 대비 재정지원 등이 높은 수준으로 구축되어 있었다. 추가적으로 보건의료 거버넌스 중 실험실 진단체계와 공중보건 대비 계획 및 이행 관련 거버넌스는 빠른 성장세를 보였다. 

국제사회의 SDGs 보건의료 전략은 △ 아동 및 모성사망률 감소 △ HIV/ AIDS, 말라리아 등의 감염병 퇴치 △ 비감염성 질환으로 인한 조기 사망률 감소 △ 건강을 위협하는 약물남용, 교통사고, 공해 및 오염 등의 외부요인 감소 △ 필수 보건의료 서비스 보장 등 포괄적인 보건의료 개선방안을 포함하였다. WHO의 경우 감염병 종식, 건강보장, 복지증진 등을 위해 HIV/AIDS, 바이러스성 간염, 성 매개 질환 등 감염병 중심의 정책을 고수하는 것을 알 수 있었다. 아프리카 지역전략인 아프리카 어젠다 2063, 아프리카 보건전략 등은 SDGs와 유사하게 아동 및 모성사망률 감소, 감염병 및 비감염병 질환 감소, 보건체계 개선 등 포괄적인 보건의료 개선방안을 포함하고 있으며 여기에 보건 전문인력을 구축하기 위한 재정지원, 연구개발 등이 추가되었다. 5개 중점협력국의 보건의료 전략은 양질의 보건의료 서비스를 제공하고 보건의료 서비스의 접근성을 높이기 위한 구체적인 계획을 포함하였다. 주요 공여국 및 공여기관인 미국과 글로벌펀드의 보건전략은 감염병 질환을 퇴치하기 위한 예방ㆍ감지ㆍ대응이 중심이었다면 영국의 보건전략은 공중보건 개선 및 보건의료 위협요인 대응 중심이었다. 

제3장에서는 한국의 대아프리카 보건의료 전략과 그동안의 보건 분야 지원 현황을 살펴보고, 이를 바탕으로 아프리카 보건의료 분야에 제공한 ODA를 ‘기획의 관점’에서 종합평가하였다. 한국은 국제개발협력 기본계획을 최상위 ODA 전략으로 수립하고 아프리카에 대한 원조 규모를 점진적으로 증대해왔다. 원조 규모 확대와 더불어 MDGs 달성을 목표로 제한되었던 지난 10년간과 달리 더 다변화되고 다양한 파트너십을 통한 아프리카 협력전략을 제시하는 변화를 보였다. 코로나19로 인하여 보건의료 협력에 대한 수요가 증가한 만큼 원조기관별로도 보건의료 협력전략을 확대하는 추이를 보였는데, KOICA는 ‘ABC 프로그램’을 도입하여 코로나19에 대한 즉각적인 대응뿐만 아니라 감염병 예방ㆍ탐지ㆍ대응 역량 및 감염병 대응 연구, 연대 네트워크 강화 등 중기적으로 감염병을 예방하고 관리할 수 있는 역량을 강화하고자 하였다. 수출입은행 또한 ‘Post-코로나 EDCF 운용 전략’을 통해 의료환경을 개선하기 위한 질병관리 체계 지원, 병원 건축, 의료 기자재 공급 등의 인프라 지원전략을 마련하고 저금리로 운용할 수 있는 응급차관 제도를 도입하였다.  

한국은 지난 10년간 아프리카 보건의료 분야에 총 6억 7,000만 달러를 지원하였는데 2011년 1,200만 달러에서 2019년 4,700만 달러로 약 4배 증가하였다. 주요 지원 분야는 중점협력국별로 상이하게 나타났는데 서부 해안국인 가나와 세네갈은 식수위생을 중심으로, 동부에 위치한 에티오피아, 우간다, 탄자니아의 경우에는 일반보건을 중심으로 지원하였다. CRS 목적코드로 분리하여 보았을 때, 한국은 일반보건과 기초보건 사업의 경우 수원국의 공공기관과 협력하는 사례가 미국, 영국, 스위스 등 타 국가에 비해 높게 나타났다. 특히 일반보건의 경우 공공기관과의 협력사업이 94.1%로 압도적으로 높게 나타났다. 반면 스위스의 경우에는 교육 및 연구기관과의 협력 비중이 58.8%로 나타나 전략적으로 보건연구에 방점을 두고 있음을 볼 수 있다. 모자보건 및 인구정책 사업의 경우 상대적으로 NGO나 다자기구를 통한 협력 비중도 높게 나타났는데 연구기관이나 민간기관과의 협력은 거의 이루어지지 않았다. 그럼에도 여전히 약 절반의 사업은 공공기관을 통해 수행되고 있었다. 아프리카 보건의료 원조 규모가 430억 달러에 달하는 미국의 경우에는 수원국의 공공기관뿐만 아니라 NGO, 민간기구, 연구기관 등 다양한 채널을 통해 사업을 수행하는 것으로 나타났는데, 이는 원조사업을 하는 주체가 정부의 원조기관인 미국 개발원조청(USAID) 외에도 다수의 민관기관이 참여하기 때문인 것으로 보인다. 이에 비해 한국의 경우 상대적으로 부처나 지역자치구 등 공공기관의 역할이 큼을 볼 수 있다. 

최근에는 코로나19로 국가들의 보건위생환경 및 대응능력이 어느 때보다 중요해지면서 보건의료 분야에 대한 원조 수요와 그에 따른 지원 규모가 증가하고 있다. 단순 사업 단위의 운영에서 종합적인 보건의료 시스템 구축의 필요성도 크게 증가하였다. 이 보고서에서는 이와 같은 대내외적인 환경 변화에 대응하기 위해 그간의 사업 경험을 평가하고 변화하는 아프리카 보건의료 분야의 특성을 반영한 한국의 개발협력 방안을 제시하고자 하였는데, 특히 ODA 사업의 ‘기획’ 단계에 초점을 맞춰 평가하고자 하였다. 기획은 사업의 운영 단계에서 발생할 수 있는 변수들을 최소화할 수 있는 기반 작업이자 동시에 사업의 방향성을 제시하여 수원국과 기타 공여기관에 시그널을 주어 기관 간 사업 연계를 통해 개발원조의 효과성을 높일 수 있는 중요한 요소이다.  

평가 대상은 자료의 접근성과 공개 여부를 고려하여 2011년부터 2019년까지 국가협력전략(CPS)상 보건의료가 포함된 아프리카 5개 중점협력국(가나, 세네갈, 에티오피아, 우간다, 탄자니아)에서 KOICA가 시행한 프로젝트 사업으로 한정하였다. 평가기준은 OECD DAC의 평가기준을 준수하되, 효과적인 사업 기획을 위해 연구진이 이상점으로 여기는 부분들을 반영하여 평가항목을 조정하였다. 또한 보건의료에는 재정, 인프라, 인력, 제도 등 다층적인 요소들이 포함되는데, 사업의 성격에 따라 이러한 요소들이 다르게 상호작용함을 고려하여 유사한 사업들을 클러스터링하여 클러스터별 특성을 파악하고자 하였다. 평가 결과 현지 정부의 정책이나 사업시행기관의 전략에 대한 적절성 지표는 모든 클러스터에 걸쳐 기획 단계에서 많이 고려하는 것으로 나타난 반면, 효율성과 효과성, 영향력 및 지속가능성 측면은 클러스터별로 상이하게 나타났다. 특히 국제기구와 공동으로 수행한 협력사업 클러스터의 경우 KOICA에서 직접 수행한 사업보다 대체적으로 전 항목에 걸쳐 높은 점수를 받았으며, 특히 효율성의 경우 사전에 사업효용성 분석 등을 통해 사업의 효과를 높이고자 한 의도가 보였다. KOICA에서 직접 수행한 인구정책ㆍ시책 및 생식보건 클러스터나 일반보건 클러스터의 경우 효율성과 효과성, 영향력 및 지속가능성 항목에서 낮은 점수를 보였는데 위험관리나 행정적 규제, 일관된 기획 절차 등의 고려가 향후 이루어져야 할 것으로 나타났다. 그러나 이미 KOICA 내부에서도 표준화의 필요성에 대해 공감하고 있고 사업 기획을 체계화하고자 노력하는 것으로 분석되었으므로 기획 단계에서 발생하는 리스크가 앞으로 개선될 것으로 기대된다. 

개발 수요와 공급 간에는 괴리가 발생할 수 있는데, 제4장에서는 아프리카 보건의료 분야에서의 개발협력 수요 분석을 실시했다. 제4장에서는 의사결정나무  분석(decision tree analysis)과 텍스트 마이닝(text mining) 기법을 사용하여 아프리카 보건의료 분야에서의 개발협력 수요 분석을 실시했다. 전자의 의사결정나무 분석은  아프리카 국가 유형별 보건 수요를 파악하기 위한 것이다. 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 보건 분야의 ODA 사업을 수행하는 데 가장 중요하게 활용할 수 있는 지표는 바로 영아사망률과 모성사망률 지표라고 할 수 있다. 이 지표들은 기대수명 예측에 가장 큰 영향을 미치는 변수이며 국가경쟁력이나 1인당 GDP에도 직접적으로 영향을 미친다. 둘째, 5개 중점협력국의 경우 기대수명이 64세이나 영아사망률을 1,000명당 28명으로 낮춘다면 기대수명 수준이 지금보다 약 9세 높아질 것으로 추정된다. 영아사망률을 낮추기 위하여 5개 중점협력국에 다양한 보건 ODA 사업이 필요하다. 셋째, 아프리카 국가를 의사결정나무 분석에 따라 구분할 때 기대수명이 가장 낮은 국가의 그룹은 기대수명이 54세에 그치고 있다. 이 국가 그룹은 영아사망자 수가 1,000명당 56.5명보다 많고, 산모사망자 수가 인구 10만 명당 723명보다 높은 국가들이라는 특징을 가진다. 영아사망자 수 및 산모사망자 수를 낮추기 위한 보건의료 사업에 좀 더 많은 관심을 기울일 필요성이 있다. 

후자의 텍스트 마이닝 분석은 세부영역별 보건 ODA 수요를 파악하기 위한 것이다. 향후 아프리카 보건 수요는 여전히 다음과 같은 특성을 가질 것으로 예상된다. 첫째, 영아 및 어린이 사망과 산모 사망을 감소시키기 위한 수요이다. 영아 및 어린이 사망률을 감소시킬 필요성이 있으며, 산모들의 임신 과정과도 관련됨을 알 수 있다. 이는 지속적으로 아프리카에서 문제가 되어온 항목으로 이를 해결할 수 있는 보건 ODA 사업이 늘어나야 함을 말해 준다. 둘째, HIV/AIDS 감염에 대한 예방책과 관련된 수요이다. 아프리카의 HIV/AIDS 환자가 전 세계의 절반 이상을 차지하고 있기 때문에 HIV/AIDS의 감염을 예방할 수 있는 ODA 보건 사업의 필요성이 강조된다고 할 수 있다. 셋째, 물(water)과 관련된 위험성으로서 특히 집단(마을, 학교 등)적 차원의 위험성을 시사해 준다. 물 분야에 대한 수요에는 아프리카 내 상하수도 시설 미비, 깨끗한 식수를 구하기 어려운 환경 등의 요소가 큰 영향을 주었으며 이에 따라 국제사회에서도 식수위생에 대해 꾸준한 지원을 하고 있다. 넷째, 말라리아와 결핵 같은 감염병에 대해서도 사례 관리 등의 정책이 필요함을 알 수 있다. 다섯째, 간호사 교육과 관련된 수요이다. 이는 간호 인력의 역량 강화 문제로서 특히 지역 수준에서의 병원이 주요 대상이다. 여섯째, 지역사회 단위에서의 시설과 인력 양성 문제를 제기하고 있다. 일곱째, 보건의료 분야의 거버넌스와 관련된 수요로서 건강관리 관련 예산 및 보건 서비스를 전달하는 과정에서 효율성을 개선하기 위한 수요라고 할 수 있다. 

위의 일곱 가지 수요 중 영유아, 3대 주요 질병(에이즈, 결핵, 말라리아), 식수위생 분야는 아프리카 각국과 국제사회가 이미 오랜 기간 많은 재정을 투자하고 있으며 관심을 많이 기울이고 있다. 그러나 보건의료 인력 교육, 지역사회 단위에서의 시설 개선 및 인력 양성, 보건의료 거버넌스 분야는 수요에 비해 상대적으로 덜 중요하게 인식되었던 측면이 있다. 

제5장에서는 제2장, 제3장, 제4장에서 분석한 내용을 종합 정리하여 시사점을 도출하고, 이에 기초하여 한국의 아프리카 보건의료 ODA의 전략적 추진방안을 모색하였다. 사하라이남 아프리카 중점협력국 5개국은 보건의료 환경 개선에도 불구하고 질병부담이 높으며 특히 코로나19 사태의 장기화에 따라 보건의료 거버넌스 체계에서 한계점을 드러냈다. 이에 따라 보건의료 체계 및 커뮤니케이션 체계 개선에 대한 수요가 확연히 증가했다. 미국 개발원조청(USAID), 호주 개발원조청(AusAID) 등은 보건의료 거버넌스를 협력국에서 발생할 수 있는 위험요인으로 파악하고 위험관리계획 측면에서 보건의료 커뮤니케이션 체계를 지속적으로 모니터링하고 있다. 그러나 우리나라는 기초보건, 모자성생식 보건 등에 대한 지원을 주로 하고 있다. 이에 따라 우리나라가 기존에 지원하는 분야뿐 아니라 현지의 보건의료 거버넌스에 대한 수요에 대응할 필요가 있다. 보편적 건강보장, 응급의료 시설에 대한 접근성 측면에서도 개선할 여지가 많은 것으로 나타나고 있다. 

한편 아프리카 국가들은 1974년 부카레스트 콘퍼런스 이래 지속적으로 보건의료 분야를 개선하기 위해 공통의 목소리를 내고 있으며 아프리카연합은 2006년 아부자 선언을 통해 말라리아, 에이즈, 결핵 등의 3대 질병 퇴치, 다양한 이해관계자들 간 파트너십을 통한 보건의료 개선 전략을 구체화했다. 또한 최근 들어 감염병 퇴치, 보편적 건강보장과 같이 3대 질병과 모자성생식 보건 외의 분야에 대한 공동협력의 중요성에 대해 강조하고 있다. 한편 아프리카연합은 SDGs 보건의료 목표와의 연계성을 중요시하고 있으며 2030년까지 마푸토 행동계획, 아프리카 에이즈ㆍ결핵ㆍ말라리아 종식 촉진 프레임워크, 아프리카 보건 전략 등 주요 정책을 성취하는 것을 목표로 하고 있다. 

국제사회는 WHO를 중심으로 보편적 보건의료 서비스에 대한 접근성, 보건의료 서비스 전달 효율성 강화, 공중보건 위기로부터의 보호 등을 강조하고 있으며 이에 따라 ‘세 가지 10억(Triple Billion)’과 같은 목표가 수립되었다. 또한 질병 간 분절화 방지를 위해 표적화, 생애주기 접근법, 개인의 특성에 따른 접근을 강조하고 있다. 이에 따라 3대 질병의 중요성을 간과하지 않으면서도 생애주기별 보건의료 주요 분야에 대한 협력 수요가 증가하고 있으며, 생애주기별 영양 및 보건 서비스, 감염병 및 비감염성 질환, 노년층을 위한 사회 서비스 등 부수적으로 여겨졌던 분야에 대한 협력이 더욱 증가할 것으로 보인다. 특히 가나 등 일부 국가에서 성인병, 교통사고 등에 의한 질병부담과 사망률이 점차 증가하는 추세이기 때문에 3대 감염병과 모자성생식 보건을 중심으로 한 우리나라의 공여전략에도 다소간 전환이 필요할 것으로 보인다.

우리나라는 제3차 국제개발협력 종합기본계획(2021-2025)을 통해 보건의료 분야 ODA 규모 확대, 민관협력 규모 확대, 감염병 대응, 보건의료 체계 구축, 기초위생 인프라 구축과 같은 분야에 대한 전략을 강화하였다. 그러나 더욱 통합적이고 분절화되지 않은 원조를 시행하기 위해서 보건의료 분야에서도 프로그램 접근과 함께 맞춤형 목표 제시의 중요성이 대두되고 있다. 예를 들어 KOICA는 Thaddeus and Maine(1994)의 모성사망 지연 모형을 이용해서 모성사망률을 낮추는 데에 필요한 세 가지 주요 요인에 대한 개입(intervention)을 중심으로 보건의료 사업을 계획하고 있다. 이러한 접근은 모성사망뿐만 아니라 기초보건, 일반보건, 식수위생, 감염병, 영유아 사망과 같은 분야에도 필요할 것으로 보인다. 특히 보건의료 공여사업의 프로그램화를 통해 국제사회 및 우리나라의 공통 목표를 달성하기 위한 노력이 필요하다. 대표적으로 USAID는 보건의료 분야 중장기 목표 달성을 위한 핵심목표를 수립해 목표에 부합하는 활동 위주의 프로그램을 마련해서 원조사업을 수행하고 있다. 우리나라도 사업효과성 제고를 위해 프로그램 단위로 접근하되 보건의료 분야 핵심목표 달성을 위한 활동을 중심으로 사업계획을 수립할 필요가 있을 것이다.

한편 우리나라의 보건의료 분야 원조사업 효과를 개선하기 위해서는 현지에 대한 정보가 더 많이 축적되어야 할 필요가 있다. 특히 사업 대상지의 수혜자 파악을 위해서 현지조사가 보다 심층적으로 진행되어야 하나 조사 기간, 예산 등과 같은 물리적 제약조건이 있는 상황에서는 사업 수혜 대상자의 수요를 파악하는 데에 한계점이 분명하다. 이에 따라 주로 협력국 담당자들과 소통해 현지의 수요를 파악하는 등 대안적인 자료수집이 주로 이뤄졌다. 이러한 한계를 극복할 수 있는 방안으로는 분야 전문가뿐만 아니라 지역 전문가가 사전 혹은 기획조사에 참여하는 방법, 인구 및 보건조사(DHS) 설문조사 결과를 통해 사업 대상지의 보건의료 현황을 파악하는 방법 등을 활용해야 할 필요가 있다.   

우리나라는 아프리카의 보건의료 전달체계를 개선하기 위해 중점협력국과 협력할 수 있을 것이다. 예컨대 우리나라는 감염병 발생에 대한 위기관리 종합체계 및 디지털 기기를 활용한 보건의료 커뮤니케이션 체계가 잘 구축되어 있다. 반면 아프리카 중점협력국들은 디지털화에도 불구하고 코로나19 대응을 위한 커뮤니케이션에 어려움을 겪었기 때문에 우리나라와 보건의료 협력 시 전달체계 수립에 대한 협력 수요가 지속적으로 있을 것이다. 또한 기초의료 역량 강화를 위해 보건소 역량을 강화할 필요가 있다. 중점협력국 5개국의 2~3차 병원은 주로 도시에 집중되어 있으므로 농촌지역에 거주하는 지역민이 보건의료 서비스를 받기 위해서는 지역 보건소를 이용해야 한다. 이러한 측면을 고려했을 때 보건소 내 지역보건인력(Community Health Worker)의 역량 강화를 위한 협력 확대가 필요할 것이다. 한편 ICT를 활용할 경우 보건소 등의 의료 및 제약물품에 대한 준실시간 관리가 가능해지고 의약품 부족으로 인한 치료 지연을 방지할 수 있기 때문에 ICT를 활용한 제약공급망 관리도 유망한 협력 분야가 될 것이다. 

코로나19 대유행을 계기로 한국의 감염병 진단ㆍ추적ㆍ감시체계 전수에 대한 세계적 수요가 급격히 증가했으며 이는 아프리카 국가들도 예외는 아니다. 감염병 검사소 역량 강화, 디지털 플랫폼 구축, 인적자원 역량 강화와 같이 중점협력국 5개국의 감염병 진단 및 추적체계 형성을 위한 협력 확대 필요성이 증대하고 있다. 특히 우리나라는 스타트업 기업을 중심으로 열대성 질환의 모바일 진단 장비를 개발 및 시험 운영하고 있다. 모바일 진단체계 구축은 특히 아프리카 농촌 지역민들의 질병 진단율 개선에 큰 도움이 될 것으로 보인다.

보건의료 분야 협력을 확대하기 위해서는 협력 분야를 연계하는 노력도 필요하다. 아프리카 중점협력국 5개국에서 공공의료보험체계가 구축된 국가는 아직까지 없다. 여기에는 국가 재원이 많이 소요되기 때문이다. 그러나 공공의료보험체계가 구축되지 않으면 의료서비스 비용이 비싸게 책정되며 이에 따라 본인부담금 비율이 증가하기 때문에 의료서비스를 이용하는 주민들이 빈곤층으로 전락할 위험이 있고 보건의료 서비스 접근성 자체가 매우 낮을 가능성도 높다. 그러므로 지역사회 기반 건강보험과 같이 지역 주민들이 자발적으로 가입할 수 있는 의료보험체계 지원을 위한 협력 확대가 필요할 것으로 보인다. 또한 병원 건립 등에서 민관협력사업을 확대할 필요가 있다. 예를 들어 레소토의 퀸 엘리자베스 2세 병원 건립 사업은 민간자본을 유치해 사업비를 조달했으며 민간의 수익을 보장함과 동시에 환자들이 적절한 비용에 치료를 받을 수 있도록 하였다. 민관협력사업에는 다양한 방식이 존재하나, 각국의 실정에 맞게 민간자본을 유치하여 병원 건립 등과 같은 보건의료 수요에 대응할 필요가 있다. 

이 외에도 융합적 접근을 통해 시너지 효과를 제고하려는 노력이 필요하다. 융합적 접근은 사업 또는 클러스터(일반보건, 기초보건, 인구정책ㆍ생식보건, 식수위생) 연계, 유상과 무상원조의 연계, 분야(sector) 간 연계를 포함한다. 유상원조와 무상원조의 연계로는 한국수출입은행의 상하수도 인프라 구축사업과 KOICA의 물 관련 교육사업의 연계, 그리고 분야별 연계로는 식수위생사업과 또 다른 중점협력분야인 지역개발사업의 연계를 하나의 사례로 들 수 있다. 이는 보건의료 ODA 사업에 복수의 기관이 참여하는 프로그램 접근 방식의 하나로, 이의 효율적인 이행을 위해서는 사업 초기 단계(사업 형성, 사업 발굴, 사업 기획)에서부터 공통의 성과관리 체제를 마련하는 등 통합적인 접근이 필요하다. 

마지막으로 다자성 양자(멀티바이) 원조사업의 내실화를 들 수 있다. 아프리카 보건의료 ODA에서 멀티바이 원조 비중이 30%를 넘는데, 이는 아프리카라는 지역적 특성과 한국의 원조 역량을 감안한 원조전략에 따른 결과라고 볼 수 있다. 코로나19 사태에 따른 물리적 접근성 제약 등을 감안할 때 멀티바이 원조 방식은 더욱 늘어날 수밖에 없을 것으로 예상된다. 기존의 양자사업 가운데 타당성은 높지만 사업 수행상 많은 어려움을 겪고 있는 사업에 대해서는 국제기구와 멀티바이 원조 형태로 사업을 재구성하거나, 또는 일부 사업만을 국제기구와 공조하는 방안을 검토해 볼 필요가 있다. 물론 반대로 기존의 멀티바이 원조사업 가운데 타당성은 높지만 국제기구와 공조하기가 어려운 사업에 대해서는 양자원조나 다자원조로의 전환이 필요하다. 

현재까지 대부분의 멀티바이 원조사업은 국제기구 측에서 먼저 기획하고 이를 한국 측에 제안하는 방식으로 이루어지고 있는데, 앞으로는 KOICA 등 한국 원조기관에서 주도적으로 기획하고, 여기에 적합한 국제기구를 골라서 매칭하는 방식으로 전환할 필요가 있다. 또한 국제기구의 원조 역량과 공조 적합성은 현지 사무소나 담당자 등에 따라 크게 달라질 수 있으므로, 중점협력국별로 다자기구에 대한 평가시스템을 갖출 필요가 있다.

One of the main changes in Korea’s foreign affairs in recent years is the expansion of Official Development Assistance (ODA), especially in Africa, which is rapidly expanding. Korea’s ODA to Africa in 2010 was 15% of its total ODA, and it rose to 25% in 2019 as Korea emphasized its role in international development. As Korea’s expansion of ODA and solidarity in international development aid to respond to COVID-19 are related, the expansion of ODA in the African healthcare sector is anticipated to continue. This study analyzed features of the healthcare sector in Africa in an effort to suggest various plans for development cooperation that are based on an evaluation of Korea’s ODA project design to enable the effective provision of ODA.
The contents of the paper are as follows. Chapter 2 examines the five major diseases in Africa and various features of the healthcare sector, such as infrastructure, administrative systems, governance, and policies. The five main diseases in Africa that cause death or burden of disease are neonatal diseases, HIV/AIDS, lower respiratory tract infections, diarrhea diseases, and malaria, and similar results were found in Korea’s five priority partner countries: Ethiopia, Ghana, Senegal, Uganda, and Tanzania. In these five countries, heavy funding from the international community has caused rapid declines in infection rates of, for example, HIV/AIDS and malaria, whereas neonatal conditions and cardiovascular diseases, which have not received similar levels of funding, have exhibited either slow declines or increases. In the case of neonatal conditions, it is essential to have healthcare personnel who can manage births and newborns, but deaths and the burden of disease from neonatal conditions are high due to a lack of healthcare workers. In the case of cardiovascular diseases, deaths and the burden of disease have increased in Africa due to increased vascular diseases, such as high blood pressure and diabetes, as well as overweight and obesity rates. In Africa, most patients suffering from cardiovascular diseases go undiagnosed due to underdeveloped healthcare services, accessibility, and technology, and few diagnosed patients are treated and managed.
There is evidence that the administrative systems in Africa’s healthcare sector in general and in Korea’s five priority partner countries in particular are in a very poor situation. There are poor infection control practices, availability of medical equipment, communication with medical workers in the event of a public health crisis, and health capabilities in primary healthcare hospitals and communities. In addition, the five countries have either no quarantine system or a poor one. For example, they struggle to meet quarantine obligations, perform regular quarantining, and maintain a system related to quarantine detection and response.
Yet healthcare governance of Africa’s compliance with international healthcare norms is at a level similar to the world average. Many countries in Africa, including the five priority partner countries, have national healthcare plans, high compliance with International Health Regulations (IHR), and high financial support against health emergencies. In addition, laboratory diagnostic systems and governance related to public health preparation planning and implementation have shown rapid growth.
The healthcare-related Sustainable Development Goals (SDGs) include comprehensive healthcare improvement measures to achieve reductions in infectious diseases, health improvement, and welfare promotion, such as a reduction in child and maternal mortality; eradication of infectious diseases, such as HIV/AIDS and malaria; reduction in early death due to non-infectious diseases; reduction in health-threatening external factors, such as drug abuse, traffic accidents, and pollution; and adherence to policies of the World Health Organization (WHO) regarding infectious diseases, such as HIV/AIDS, viral hepatitis, and sexually transmitted diseases. Similar to the SDGs, Africa’s Agenda 2063 health strategy includes comprehensive healthcare improvement measures, such as reducing child and maternal mortality, reducing infectious and non-infectious diseases, and improving healthcare systems. The healthcare strategies of the five priority partner countries include specific plans to provide quality healthcare services and increase access to these services. While the health strategies of U.S. and global funds, major donor countries, and donor organizations have centered on prevention, detection, and infectious disease response, the United Kingdom’s health strategy has focused on improving public health and responding to global health threats.
Chapter 3 examines Korea’s African healthcare strategy and the current status of support for the health sector, and on the basis of this, conducts a comprehensive evaluation of ODA provided to the health sector in Africa from an ODA project design perspective. Korea has gradually increased the scale of its aid to Africa by establishing a strategic plan for international development cooperation as the highest level of its ODA strategy. Along with expanding the scale of aid, the Millennium Development Goals (MDGs) have undergone changes over the past decade as more diversified and diverse partnership strategies for African cooperation have been proposed. As demand for healthcare cooperation increased due to COVID-19, Korean International Cooperation Agency (KOICA) introduced the ABC Program to strengthen its ability to prevent and manage infectious diseases and improve quarantine capabilities in developing countries as well as the immediate response to COVID-19. The Export-Import Bank of Korea also prepared healthcare infrastructure support strategies, such as disease management system support, hospital construction, and supply of medical equipment through the Post-Corona EDCF Strategy, and introduced an emergency loan system that can operate at low interest rates.
Korea has provided a total of $670 million to the African healthcare sector over the past decade, reflecting approximately a fourfold increase from $12 million in 2011 to $47 million in 2019. The main areas of support have been different for each partner country, with western coastal countries Ghana and Senegal focusing on drinking water hygiene and eastern countries Ethiopia, Uganda, and Tanzania focusing on general health. When divided into OECD Creditor Reporting System (CRS) target codes, in the case of general health and basic health projects undertaken by Korea, the number of cases of cooperation with public institutions in recipient countries is higher than in other countries, such as the United States, the United Kingdom, and Switzerland. In particular, in the case of general health, cooperation with public institutions is overwhelmingly high at 94.1% of projects. Conversely, in the case of Switzerland, the proportion of cooperation with education and research institutes is 58.8%, indicating a strategic focus on health research. In the case of maternal and child health and population policy projects, the proportion of cooperation through non-governmental organizations (NGOs) and multi-purpose organizations is relatively high, but there has been little cooperation with research institutes or private institutions. Nevertheless, about half of the projects have been carried out through public institutions. In the case of the United States, which has invested $43 billion in African aid for healthcare, evidence indicates that it is carrying out projects through various channels, such as NGOs, private organizations, and research institutes.
Recently, as COVID-19 has amplified the importance of countries’ health and hygiene and ability to respond to health emergencies, the demand for aid in the healthcare sector and the scale of support are increasing accordingly. The necessity of establishing a comprehensive healthcare system under the operation of a simple project unit has also increased significantly. To cope with such changes in the internal and external environments, there is a need to evaluate the project experience and Korea’s present development cooperation plan to determine if they reflect the changing characteristics of Africa’s healthcare sector. Project design is foundational work that can minimize variables that may occur in the operation stage of a project. At the same time, it is an important factor that can give signals to increase the effectiveness of development assistance through business linkage between the recipient country and other donor institutions.
Considering the accessibility and disclosure of data, the evaluation target was limited to KOICA’s projects from 2011 to 2019 in the five priority partner countries including healthcare under Country Partnership Strategy (CPS). The evaluation criteria comply with the OECD DAC’s evaluation criteria, but the evaluation items were adjusted to reflect the areas that the researchers regarded as outliers for effective project design. In addition, healthcare includes multi-layered factors, such as finance, infrastructure, manpower, and system, and since these factors interact differently depending on the nature of the project, similar projects were clustered to understand the characteristics of each cluster. The evaluation revealed that the appropriateness of indicators for African countries’ government policies or strategies of project implementation agencies were considered carefully in the project design stage across all clusters, while efficiency, effectiveness, influence, and sustainability aspects were different for each cluster. In particular, cooperative project clusters conducted jointly with international organizations received higher scores in general on all items than those conducted directly by KOICA. Especially in the case of efficiency, they were intended to increase the effectiveness of the project through a project utility analysis conducted in advance. Population policies and reproductive health clusters directly implemented by KOICA achieved low scores in terms of efficiency, effectiveness, influence, and sustainability, indicating that risk management, administrative regulation, and consistent project design procedures should be considered in the future. However, the analysis indicated that KOICA has already agreed about the need for standardization and that efforts are being made to systematize project design, and the risks arising from the planning stage are expected to improve in the future.
There may be a gap between development demand and supply, and Chapter 4 presents an analysis of the demand for development cooperation in the African healthcare sector. This chapter outlines the demand analysis for development cooperation in the healthcare sector in Africa entailing decision tree analysis and text mining techniques. The results of the decision tree analysis are summarized as follows. This analysis was intended to identify the health needs of each type of African country. First, the most important indicators that can be used in carrying out ODA projects in the health sector are infant and maternal mortality indicators. These indicators are the variables that have the greatest influence on life expectancy prediction and directly affect national competitiveness and GDP per capita. Second, in the five priority partner countries, life expectancy is approximately 64 years old, but if the infant mortality rate is reduced to 28 per 1,000 people, life expectancy is estimated to increase by about nine years. To lower the infant mortality rate, various health ODA projects are needed in the five priority partner countries. Third, when African countries were classified by the decision tree analysis, the group with the lowest life expectancy was only 54 years old. These groups are characterized by countries with higher infant deaths than 56.5 per thousand and higher maternal deaths than 723 (per 100,000 population). There is a need to pay more attention to healthcare projects to reduce infant and maternal deaths.
The subsequent text mining analysis was intended to identify the health ODA demand for each detailed area. In the future, African health demand is expected to have the following characteristics. First, the demand to reduce infant and child deaths and maternal deaths will persist. The need to reduce infant and child mortality is also related to the pregnancy process of mothers. This continues to be a problem in Africa, suggesting that health ODA projects that can solve this problem should increase. Second, there will continue to be a demand for preventive measures against HIV infection. Since more than half of the world’s HIV/AIDS patients are in Africa, there is a need for ODA health projects to prevent HIV infection. Third, there will be a rising demand for water at the group (village, school, etc.) level. The demand for water has been greatly influenced by insufficient water and sewage facilities in Africa and environments in which clean drinking water is difficult to obtain, and the international community is also providing steady support for drinking water hygiene. Fourth, policies, such as case management, are also needed for infectious diseases, such as malaria and tuberculosis. Fifth, there will be a growing demand for nurses, which mainly emphasizes the need for nursing education at local hospitals. This is a problem of strengthening the capacity of nursing personnel, especially at local hospitals. Sixth, there will be an issue of training facilities and manpower at the community level. Seventh, is there is a demand related to governance in the healthcare sector. It can be said that it is related to budgetary problems and governance related to healthcare. These can be said to be problems that can improve efficiency in the process of delivering health services.
Among the above seven demands, infants, three major diseases (HIV/AIDS, tuberculosis, and malaria), and drinking water hygiene have already, for many years, received considerable investments and are of great interest to African countries and the international community. However, the areas of supplying formal health education, facility improvement, and healthcare workers’ training at the community level and healthcare governance were recognized as relatively less important than the demand side.
In Chapter 5, the contents analyzed in Chapters 2, 3, and 4 are comprehensively summarized to derive implications and develop a strategic promotion plan for Korea’s African healthcare ODA. Although the healthcare environment has improved in the five priority partner countries, there is still a high burden of disease, especially due to the prolonged COVID-19 crisis. Consequently, the demand for improvement in the healthcare and communication systems has increased significantly. The U.S. Development Assistance Agency (USAID) and the Australian Development Assistance Agency (AusAID) have identified healthcare governance as a risk factor that may occur in partner countries, and they continue to monitor the healthcare communication system in terms of risk management plans. However, Korea mainly provides support for basic health and maternal reproductive health. Accordingly, it is necessary to respond to the demand for local healthcare governance as well as the existing fields supported by Korea. There is also a lot of room for improvement in universal health coverage and access to emergency medical facilities.
Meanwhile, African countries have consistently spoken out since the 1974 Bucharest Conference, and the African Union specified strategies for improving healthcare through partnerships with various stakeholders to combat three major diseases—namely, malaria, HIV/AIDS, and tuberculosis—in the 2006 Abuja Declaration. In addition, the importance of joint cooperation has recently been emphasized in areas other than these three major diseases and maternal reproductive health, such as eradication of infectious diseases and universal health coverage. Further, the African Union values linking the SDGs to healthcare goals and aims to achieve major goals, such as the Maputo Action Plan; the African AIDS, Tuberculosis and Malaria End Promotion Framework; and African Health Strategies by 2030.
The international community emphasizes access to universal healthcare services, strengthening efficiency in delivering healthcare services, and protecting Africans from public health crises, and goals such as the Triple Billion targets have been established accordingly. It also emphasizes targeting, life-cycle approaches, and approaches tailored to individual characteristics to prevent the segmentation of diseases. As a result, demand for cooperation in major healthcare areas by life cycle is increasing, without neglecting the importance of the three major diseases, and cooperation in other important areas, such as nutrition and health services, infectious and non-infectious diseases, and social services for the elderly, is expected to increase. In particular, Korea’s donation strategy centered on the three major infectious diseases and maternal reproductive health is also expected to require a slight shift, as the burden of diseases and deaths from adult diseases and traffic accidents are gradually increasing in some countries, including Ghana.
Through the 3rd Comprehensive Plan for International Development Cooperation, Korea strengthened strategies, for example, for expanding the size of ODA in the healthcare sector, expanding public–private cooperation, responding to infectious diseases, establishing healthcare systems, and establishing basic hygiene infrastructure. However, to implement more integrated and unsegmented aid, the importance of presenting customized goals along with program access in the healthcare field is also emerging. For example, KOICA is planning a healthcare project focused on intervention in three major areas necessary to lower the maternal mortality rate using Thaddeus and Maine’s (1994) three delays model of maternal mortality. This approach is expected to be necessary not only for maternal deaths but also for areas such as basic health, general health, drinking water hygiene, infectious diseases, and infant deaths. In particular, efforts should be made for the international community and Korea to achieve common goals through healthcare donation projects. For example, USAID is carrying out aid projects by establishing programs focused on activities that allow for meeting mid- to long-term goals in the healthcare sector that will facilitate meeting the core goals. To improve project effectiveness, Korea will also need to approach this on a program basis, but it will be necessary to establish a project design focused on activities aimed at achieving key goals in the healthcare sector.
Meanwhile, for Korea to improve the effectiveness of its aid projects in the healthcare sector, it must accumulate more information on the local area. In particular, to identify the beneficiaries of the project, on-site surveys should be conducted in more depth, but in situations where there are physical constraints, such as the survey period and budget, these are clear limitations to grasping the demands of beneficiaries. Accordingly, alternative data, for instance, from identifying local demand, can be collected through communication with officials of the partner countries. To overcome the aforementioned limitations, it is necessary to utilize not only field experts but also local experts in the pre- or project design surveys and grasp the healthcare status of the project target site through the results of the population and health survey.
Korea will be able to cooperate with its priority partner countries to improve Africa’s healthcare delivery system. For example, Korea has a comprehensive crisis management system for the outbreak of infectious diseases, and a healthcare communication system using digital devices is well established. However, the partner countries have had communications difficulties in responding to COVID-19 despite the digitalization. Therefore, there will be a continuous demand for cooperation in establishing a healthcare delivery system in cooperation with Korea. In addition, it is necessary to strengthen the capabilities of public health centers to strengthen basic medical capabilities. Tier 2 and tier 3 hospitals in the five priority partner countries are mainly concentrated in cities, and accordingly, local residents living in rural areas must seek healthcare services from local health centers. With this in mind, it will be necessary to expand cooperation to strengthen the capacity of community health workers in public health centers. Meanwhile, information and communications technology (ICT)-based pharmaceutical supply chain management will be a promising field for cooperation as ICT can enable real-time management of medical and pharmaceutical products, such as health centers, and prevent delays in treatment due to lack of medicines.
With the COVID-19 pandemic, global demand for Korea’s infectious disease diagnosis, tracking, and monitoring system has increased rapidly, and African countries are no exception. There is an increasing need for cooperation in the formation of infectious disease diagnosis and tracking systems in the five priority partner countries, for instances, to strengthen the capabilities of infectious disease screening centers, build digital platforms, and enhance human resource capabilities. In particular, Korea is developing or testing mobile diagnostic equipment for tropical diseases centered on startup companies, and the establishment of a mobile diagnostic system is expected to be of great help in improving the disease diagnosis rate, especially for African rural residents.
To expand cooperation in the healthcare sector, efforts to link the cooperation sector are also needed. Public health insurance systems have not been established in the five partner countries because they require considerable national funds. However, if there is no public health insurance system, medical service costs are high, and the ratio of self-pay increases, making it highly likely that residents will deplete their financial resources to receive medical services or have very low access to healthcare services. Therefore, it seems necessary to expand cooperation to support the medical insurance system to which local residents can voluntarily subscribe, such as community-based health insurance. In addition, it is necessary to expand public–private cooperation projects in the construction of hospitals. For example, Lesotho’s project to build Queen Elizabeth II Hospital raised project funds by attracting private capital and guaranteed private profits while allowing patients to receive treatment at appropriate costs. There are various methods for undertaking public–private cooperation projects, but it is necessary to respond to healthcare demands, such as hospital construction, by attracting private capital according to the circumstances of each country.
In addition, efforts to enhance synergy effects through a convergent approach are needed. Convergent approaches include links between projects or clusters (general health, basic health, population and reproductive health policy, drinking water and hygiene), links between grant and concessional loan aid, and links between sectors. One example is the linkage between the Export-Import Bank of Korea’s water and sewage infrastructure construction project and KOICA’s water-related education project. Another key cooperation area is the regional development project. This is a program approach in which multiple organizations participate in healthcare ODA projects, and for efficient implementation, an integrated approach is needed, such as establishing a common performance management system from the initial stage of the project (project formation, project discovery, project planning).
Finally, multi-bilateral (multi-bi) aid projects are necessary. The proportion of multi-bi aid in African healthcare ODA exceeds 30%, which can be seen as a result of the aid strategy that takes into account the regional characteristics of Africa and Korea’s aid capabilities. Considering the restrictions on physical accessibility caused by the COVID-19 pandemic, it is expected that the multi-bi aid method will inevitably increase further. For existing bilateral aid projects that are highly workable but face many difficulties in their execution, it is necessary to reorganize them in the form of multi-bi aid with international organizations or to cooperate with only some projects.
국문요약

제1장 서론
1. 연구의 배경 및 목적
2. 연구의 방법 및 구성
3. 연구의 의의 및 한계

제2장 아프리카 보건의료 분야 현황 및 특성
1. 아프리카 보건의료 현황
2. 보건의료 거버넌스
3. 보건의료 전략
4. 소결

제3장 한국의 아프리카 보건의료 분야 ODA 평가: 중점협력국을 중심으로
1. 한국의 아프리카 보건의료 분야 ODA 전략
2. 한국의 아프리카 보건의료 ODA 현황 및 주요 특징
3. 한국의 아프리카 보건의료 ODA 사업 기획 평가: KOICA 사업을 중심으로
4. 소결

제4장 아프리카 중점협력국의 보건의료 ODA 수요 분석
1. 수요 분석 방법론
2. 보건 ODA 수요 분석 1: 의사결정나무 분석 방법의 적용
3. 보건 ODA 수요 분석 2: 텍스트 마이닝 방법의 적용
4. 소결: 향후 아프리카의 보건 ODA 수요

제5장 對아프리카 보건의료 ODA의 전략적 추진방안
1. 분석 결과 요약 및 전략적 추진 방향 도출
2. 협력 분야 연계를 통한 시너지 효과 제고
3. ICT 기반 보건의료 개발협력
제6장 맺음말

참고문헌

부록
1. 어젠다 2063의 세부 목표
2. 기획 평가 질문지
3. 코로나19 이후 보건의료 세부 분야별 서비스 붕괴 비율

Executive Summary

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